兴安县光华铺风电项目场外（进村）道路扩建路段“12.1”一般坍塌事故调查报告
兴安县政府事故调查组
编制日期：2025年1月10日
2024年12月1日，兴安县光华铺风电项目场外（进村）道路扩建路段挡土墙建设施工过程中挡土墙坍塌，造成1人死亡，7人轻伤的一般坍塌事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经兴安县人民政府批准，成立兴安县光华铺风电项目场外（进村）道路扩建路段“12·1”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
事故调查组认定这是一起主要因管理缺位导致的一般生产安全责任事故。
1.建设单位：广西桂林绿动新能源有限公司，统一社会信用代码91450325MACJXLUA6W；法定代表人：黄成亮；成立日期：2023年5月19日；注册资金：20000万人民币；营业期限：2023-05-19 至 无固定期限；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；行业：电力、热力生产和供应业；注册地址：广西壮族自治区桂林市兴安县兴安镇西二环路16号1号楼；经营范围：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
2.总承包施工与设计单位：中国电建十一局与中国能建广西院国家电投集团广西电力有限公司2021年新能源EPC总承包项目光华铺工区（以下简称：兴安县光华铺风电工区）。公司成立时间可追溯到1955年，法定代表人是张玉峰，统一社会信用代码 9141000017995351XM，注册资金: 135000 万人民币，营业期限为长期，属于有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）类型，注册地址在河南省郑州市高新区莲花街 59 号中国电建大厦。业务集建设施工、勘测设计、投融资和商贸服务为一体，拥有水利水电工程施工总承包特级、建筑工程施工总承包特级、水利行业设计甲级、建筑行业设计甲级、市政公用工程施工总承包壹级等诸多重要资质以及进出口贸易资格。该项目由兴安县光华铺工区负责，项目主要负责人是闫*。设计单位：中国能源建设集团广西电力设计研究院有限公司。始建于1958年，法定代表人是张力，统一社会信用代码 91450000498500489T，注册资金：50000万人民币，营业期限为长期，属于有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地址位于广西南宁市西乡塘区科园西九路18号。经营范围围绕电力行业多方面展开，包括工程勘察设计、咨询、总承包等业务以及诸多相关领域服务，工程设计电力行业甲级、水利行业甲级、水运行业（通航建筑工程）专业甲级、建筑行业 (建筑工程) 专业甲级等众多高等级资质，还有电力工程施工总承包一级、承装（修、试）电力设施许可、检验检测机构计量认证等资质证书。
3.专业分包施工单位：长沙市煜鑫建筑工程有限公司。成立于2013年4月10日，法定代表人是罗毅，统一社会信用代码是 91430111066373328Y，注册资金：3000万人民币，营业期限至 2053 年4月9日，属于有限责任公司（自然人投资或控股）类型，注册地址位于湖南省长沙市雨花区中意一路 798 号高升时代广场。经营范围：建筑、道路、绿化、水利水电、市政等工程施工以及建筑劳务分包等多方面，且具备施工劳务资质、环保工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质。
4.监理单位：湖南水利水电工程监理有限公司。成立于 1994年6月23日，法定代表人是周卫敏，统一社会信用代码为 91430000183882148W，注册资金：2000万元人民币，营业期限为长期，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），所属行业是专业技术服务业，注册地在湖南省长沙市雨花区劳动西路529号。经营范围包括多项许可项目以及一般的水利相关咨询、工程管理等服务，拥有水利工程施工监理甲级、机电及金属结构设备制造监理甲级、水土保持工程监理甲级、电力工程监理甲级等资质。
长沙市煜鑫建筑工程有限公司：施工现场安全管理混乱，未按要求配备专职安全生产管理人员，对现场风险隐患辨识管控不足，盲目赶进度施工。
湖南水利水电工程监理有限公司：未按规定设置项目监理机构，未正确履行监理职责，对施工质量未严格验收，发现问题未及时采取有效措施。
中国水利水电第十一工程局有限公司：施工现场组织管理混乱，安全管理人员和技术人员分工不明确，对临时工人安全教育培训缺失，安全风险辨识和隐患排查治理不及时，应急预案管理不规范。
事故发生前，兴安县光华铺风电项目场外（进村）道路扩建路段（路段编号：B8-1K1 + 350 - K1 + 430）挡土墙于11月18日完成挡土墙基础放线开挖，11月19日-20日施工材料进场，11 月 21 日开始砌筑。砂浆搅拌采用 0.35m³强制式砂浆搅拌机，人工辅助上料进行拌合。11月29日挡土墙砌筑至 7.5m 左右开始回填。
2024年12月1日16时10分，施工单位组织工人进行挡土墙砌筑时，突然发生挡土墙坍塌。施工单位现场负责人童**随坍塌的挡土墙滑落，其余滑落工人进行现场自救和等待救援。
16时14分，现场附近施工工人曹小军拨打119报警电话。桂林支队接警后，立即调派灵渠、甘棠消防救援站、中隐路特勤站、战勤保障队伍、搜救犬队共出动4个抢险编队、1个照明编队，11辆消防车、58名消防救援人员、2头搜救犬赶赴现场救援，桂林支队全勤指挥部遂行出动。同时,政府、应急、医疗、公安等部门前往协同处置。
16时35分，灵渠消防救援站第一个到达到场，发现已施工的部分约 26m 长挡土墙发生坍塌，现场施工共32名工人，其中8人随坍塌的挡土墙滑落被困，后经消防、政府、医疗、应急等多部门救援力量现场施救，共救出8人，其中7人受伤无生命危险送往医院救治、1人已无生命迹象。
19时20分，现场救援结束。
兴安县光华铺风电项目位于广西壮族自治区桂林市兴安县界首镇西部，属山地风电场。项目建设内容包括风电机组及其附属设施、35kV 集电线路、20kV 升压站、送出线路、检修道路等。
该项目由广西桂林绿动新能源有限公司与总承包单位签订了《国家电投集团广西兴安风电有限公司光华铺风电场工程EPC总承包项目合同》（合同编号：112010JJ0820230001）及《光华铺风电场工程EPC总承包项目合同补充协议》（合同编号：112010JJ0820230001-BC-001），其中兴安县光华铺风电工区负责该项目总施工，中国能源建设集团广西电力设计研究院有限公司主要负责该项目总设计。长沙市煜鑫建筑工程有限公司为该项目施工专业分包单位，与总承包方签订了《建设工程施工专业分包合同》（合同编号》ZS11局-光华铺-[2024]-001号），主要负责土石方及交通工程。湖南水利水电工程监理有限公司为该项目工程监理单位，与建设单位签订了《广西桂林绿动新能源有限公司光华铺风电场工程监理服务项目合同》（合同编号：112010FW0120240006），主要负责该项目工程施工质量监理。
根据风机厂家出具的大件运输路勘报告，须对场外原有部分乡村道路（兴安镇X404乡道南源村口至半冲林场段）进行改扩建，建设单位与村集体签订了林区防火道路、林业生产道路及设施与风电场道路结合共建合同。
对场外改扩建道路B8-1K1+350-K1+430处进行加宽，采用重力式砌筑挡土墙，总长约80m，砌筑高度约3-8m。基础高度1428mm，基础宽4639mm，挡墙顶部宽度800mm。挡土墙建基面要求落在强风化层上，地基容许承载力要求不小于 250kPa。在满足承载力要求情况下，挡土墙墙趾最小埋置深 500mm，设计挡墙断面结构尺寸见下图。
（挡土墙结构形式断面图）
事故造成1人死亡（陈**，男，55岁，兴安县湘漓镇义和村委会东桂村人，身份证号：**********）、7人轻伤。直接经济损失160万元，包括人员伤亡赔付110万元、挡土墙修复20万元、医疗救治30万元。
事故发生时天气状况正常，未对救援和事故发生造成特殊影响。事故引发社会关注，当地政府及时发布信息回应社会关切，维持社会稳定。
事故发生后，相关信息迅速传递至县委县政府，县委县政府高度重视这一情况，依据事故的严重性，立即启动应急响应机制。
事故发生后，县委县政府快速组织各相关部门投入到应急救援行动中，应急管理、消防、医疗、公安等多部门迅速联动协作，各司其职展开救援行动。消防队员不惧危险环境，经过数小时的艰苦奋战，成功解救出被困人员；医疗队伍第一时间抵达现场，对伤者开展专业的现场急救，并妥善安排将伤者转运至医疗机构进行后续治疗；公安部门则全力维护现场秩序，及时疏导交通，保障救援通道始终保持畅通，确保整个救援工作能够顺利进行。
事故现场照片
事故发生后，属地兴安镇镇政府迅速牵头组织开展善后工作，12月2日施工方与遇难家属签订了赔偿协议，并将赔偿款项全部支付到位。在镇政府的组织下，施工方到医院看望、慰问受伤工人。同时，施工方组织对发生事故路段4面类似挡土墙进行隐患排查，目前已展开推倒重建工作。事故善后工作得到妥善处理。
事故发生后，相关信息迅速传递至县委县政府，县委县政府高度重视这一情况，依据事故的严重性，立即启动应急响应机制，快速组织各相关部门投入到应急救援行动中，接报事故信息后，政府相关部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，科学安全施救，无衍生事故，应急处置评估为良好。
专业分包施工方在事故发生路段扩宽道路路基挡土墙基坑施工中，将基坑基础座在坡积土上，且挡土墙砌筑砂浆不饱满，片石尺寸偏大，抛石填筑过快，造成路基边坡稳定性下降，处于失稳状态，进而发生坍塌，致使周边作业人员被埋。
经勘查、询问和视频分析，排除人为故意破坏和突发灾害等因素。
施工单位安全管理混乱、监理单位未履职尽责、总承包单位管理不到位等问题，间接导致事故发生，具体问题在相关章节详细阐述。
1.长沙市煜鑫建筑工程有限公司（专业分包施工方）
（1）未按砌筑工艺、设计图纸施工[[1]]。从提供的施工现场照片看，挡土墙基坑处理不符合规范要求，基础座在坡积土上。挡土墙砌筑砂浆不饱满，片石尺寸偏大，挡墙形式、结构尺寸未按设计图纸施工。根据施工记录，11月21日开始墙体砌筑，11月29日开始回填，抛石填筑过快，且不满足相关施工规范，无相关回填检测记录。
（2）施工现场安全管理混乱。未按要求配备项目专职安全生产管理人员[[2]]，配备的项目安全生产管理人员商*，主要对现场技术部分负责兼顾安全管理工作，并非项目专职安全生产管理人员。对现场风险隐患辨识管控不足，为赶工程进度，盲目组织施工，未及时发现并消除生产事故隐患[[3]]。
2.湖南水利水电工程监理有限公司（施工监理方）
（1）未按规定设置项目监理机构[[4]]。公司该项目总监理肖**担任总监的文件是2024年4月26日，但2024年3月29日在分包单位资格报审表上就已经签字行使总监理的职责。
（2）未正确履行监理职责。一方面，监理方未组织对事故发生路段路基挡墙基坑施工质量进行验收[[5]]。另一方面，监理方曾于11月26日发现专业分包施工方工人砂浆配比错误，挡土墙片石过大，砌筑挡土墙使用勾机上料等问题，未及时采取正确监理措施[[6]]，未能坚决发出暂停施工指令。
3.中国水利水电第十一工程局有限公司（总承包施工方）
施工现场组织管理混乱，履行总承包管理职责不到位[[7]]。一是安全管理人员、技术人员均没有具体分工，管理混乱。对于道路施工地段，未指定专人进行负责安全管理和技术交底，属于临时指派人员负责。事故路段挡土墙基坑11月21日已经开挖，11月23日现场技术管理人员程**才被指派到场。二是对临时招聘工人安全教育和培训缺失。项目部提供了工人安全培训教育一人一档相关资料，但经调查走访工人，发现未对工人进行培训考核。三是安全风险辨识不足、消除生产事故隐患不及时。从提供的隐患排查记录和对相关人员询问来看，缺少对路基边坡的安全隐患排查及采取相应的安全防护措施。四是项目应急预案评审、备案和实施不规范。无备案登记表，负责人不清楚在哪里备案，事故发生后不清楚由谁向政府部门汇报。
1.根据《中华人民共和国安全生产法》第三条第二款[[8]]、《农村公路建设管理办法》（交通运输部令第4号）第四条[[9]]和事故调查组调查情况，兴安县交通运输局、兴安县发展和改革局未全面落实该乡道扩建管理工作的职责。
1、长沙市煜鑫建筑工程有限公司，事发项目的专业施工分包单位，未按砌筑工艺、设计图纸施工，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
2、湖南水利水电工程监理有限公司，事发项目的监理单位，未正确履行监理职责，发现问题后，未及时采取正确监理措施，未能坚决发出暂停施工指令。对事故发生负有监理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
3、中国水利水电第十一工程局有限公司，事发项目的总承包施工单位，对该项目工程管理混乱，对事故负有管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
1、李**，男，长沙市煜鑫建筑工程有限公司广西区域负责人，对该项目安全生产、施工质量检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
2、童**，男，长沙市煜鑫建筑工程有限公司该项目现场主管。负责B8-1段K1+350-K1+430道路施工管理，对挡土墙砌筑出现严重施工质量问题未采取相应措施。对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
3、廖*，男，长沙市煜鑫建筑工程有限公司该项目安全总监，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
4、商*，男，长沙市煜鑫建筑工程有限公司该项目专职安全生产管理人员，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
5、肖**，男，湖南水利水电工程监理有限公司该项目负责人、总监理，对该项目监理工作督促、检查不力，对事故发生负有监理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
6、李**，男，湖南水利水电工程监理有限公司该项目监理现场负责人。负责B8-1段K1+350-K1+430道路施工监理，未组织对B8-1段K1+350-K1+430道路挡土墙基坑进行验收，11月26日发现专业分包施工方工人砂浆配比错误，挡土墙片石过大，砌筑挡土墙使用勾机上料等问题，未及时采取正确监理措施，未能坚决发出暂停施工指令。对事故发生负有监理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
7、黄**，男，湖南水利水电工程监理有限公司该项目现场监理，未正确履行现场监理责任，发现问题后，未及时采取正确监理措施，消除生产事故安全隐患，对事故发生负有监理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
8、闫*，男，中国水利水电第十一工程局有限公司兴安县光华铺风电工区总经理，项目负责人，对该项目的安全生产工作督促、检查不力，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
9、李**，男，中国水利水电第十一工程局有限公司兴安县光华铺风电工区安全总监，组织项目风险辨识不足，未及时排查处理施工现场安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
10、石**，男，中国水利水电第十一工程局有限公司兴安风电项目光华铺工区安全员，未及时排查处理施工现场安全事故隐患，未组织临时招聘工人的安全教育培训考核，对事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），对其进行行政处罚。
1.上述有关事故责任人员如涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；
2.建议兴安县人民政府责成兴安县交通运输局、兴安县发展和改革局向兴安县人民政府作出书面检讨，并加强对在建道路项目的监督管理，避免类似事故再次发生；
3.建议长沙市煜鑫建筑工程有限公司、湖南水利水电工程监理有限公司、中国水利水电第十一工程有限公司，根据公司生产安全责任制度以及内部奖惩制度，对公司其他有关人员开展内部问责处理，相关处理情况及时报县应急管理局。
本次事故暴露出企业主体责任落实不到位，安全管理存在严重漏洞，监理单位未严格把关，总承包单位管理失职，以及行业监管部门监管缺失等问题。反映出在安全生产工作中，各方对安全发展理念贯彻不牢，风险隐患排查治理、从业人员培训教育、法规制度执行等方面存在严重不足，需深刻反思和整改。
相关责任企业要深刻汲取本次事故教训，在全公司范围组织开展事故剖析、警示和反思教育，牢固树立安全发展理念，强化底线思维，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，认真组织自查自改，全面排查工程项目管理的短板和不足，按合同和规范要求设置项目管理机构、配足配齐项目管理人员，健全项目安全生产责任制和安全管理规章制度，强化对项目管理人员的考核管理，提高项目管理工作质量，切实履行企业安全生产主体责任。
1.长沙市煜鑫建筑工程有限公司。要加强技术、质量和安全管理等方面的人才队伍建设，确保具备相应的技术实力和管理能力；要严格落实安全教育、按方案施工、现场专人管理等重点环节管理要求；要加强对施工现场的管理，防止为赶工程进度，坚决杜绝偷工减料、不按施工图纸、工艺流程施工等情况发生。
2.湖南水利水电工程监理有限公司。要对项目施工单位落实整改情况进行专项监理，确保整改落实到位；要根据项目实际，编制更有针对性、可操作性更强的监理实施细则；要严格按照法律法规和有关强制性标准开展监理，对发现的安全隐患问题，及时要求进行整改，对拒不整改或不停止施工的，要及时向主管部门报告。
3.中国水利水电第十一工程局有限公司兴安县光华铺风电工区。要切实履行总承包管理职责，强化对施工现场的统一安全管理；要全面加强对从业人员的安全生产培训和教育，确保从业人员具备必要的安全生产知识；强化施工现场隐患排查治理工作，实施安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，及时发现并消除各类事故隐患；要严格落实生产事故应急救援预案的制定、评审、发布、备案以及演练等各个环节。
根据《中华人民共和国安全生产法》第三条第二款，安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，县发展和改革委员会、交通运输局要深刻汲取事故教训，全面反思与剖析工程安全监管存在的短板漏洞，查漏补缺，举一反三，认真组织自查自纠，防止类似事故发生。
. [[1]] 《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款，施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷工减料。1、按照工程设计图纸施工：施工单位必须严格按照工程设计图纸进行施工，不得擅自修改工程设计。
[[2]] 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条，施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。
[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
[[4]]《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）3.1.2，项目监理机构的监理人员由总监理工程师、专业监理工程师和监理员组成，且专业配套、数量满足工作需求，必要时可设总监理工程师代表。
[[5]] 《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）6.2.9，专业监理工程师应根据施工单位报验的检验批、隐蔽工程、分项工程进行验收，提出验收意见。总监理工程师应组织监理人员对施工单位报验的分部工程进行验收，签署验收意见。
[[6]] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款，工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改;情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
[[7]] 《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款， 建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。
[[8]] 《中华人民共和国安全生产法》第三条第二款，安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全。
[[9]] 《农村公路建设管理办法》第四条，交通运输部负责全国公路建设的行业管理工作。
县级以上地方交通运输主管部门依据职责主管本行政区域内农村公路的建设管理工作，县级交通运输主管部门具体负责指导、监督乡道、村道建设管理工作。
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