湖南省第四工程有限公司<兴安海螺技改工程>“7·1”高处坠落一般事故调查报告

2022年7月1日，湖南省第四工程有限公司承包的“兴安海螺厂区道路维修及物料输送廊道封闭、发运栈台封闭等技改工程”项目发生一起高处坠落一般事故，造成一人死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，指示县应急局第一时间赶赴事故现场，开展现场勘查、调查取证及善后处置等工作。县领导指示查明事故原因，依法严肃处理。加强安全生产监管力度。

为查明事故原因和性质，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）及《广西壮族自治区实施<生产安全事故报告和调查处理条例>办法》（自治区人民政府令第 50 号）的有关规定，经县人民政府同意，决定成立湖南省第四工程有限公司“7·1”高处坠落一般事故调查组（以下简称“调查组”）。并依法邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　 一、事故概况

（一）事故发生时间：2022年7月1日19时许

（二）事故发生地点：兴安海螺水泥有限责任公司制造分厂铁路工段 2242物料输送皮带廊道井字架配重层

（三）事故发生单位：

承包方：湖南省第四工程有限公司“兴安海螺厂区道路维修及物料输送廊道封闭、发运栈台封闭等技改工程”项目部

（四）事故类别：高处坠落事故

（五）伤亡情况：姓名：陈奉君，性别：男，年龄：52岁，身份证号：513021********0870 ,出生年月：19**年*月**日，籍贯：四川省达州市；工作单位：湖南省第四工程有限公司的员工。          

（六）直接经济损失：150万元（死亡赔偿140万元，处理善后事宜支出费用10万元，无财产损失）。

二、事故有关单位基本情况

（一）事故发生单位基本情况

湖南省第四工程有限公司；统一社会信用代码：91430500185520****；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：吴顺利；经营范围：承包各类通用工业与民用建筑项目的建筑施工（包括装饰、市政公用、地基与基础、打桩、钢结构、高耸构筑物、环保、水电、水利、消防、警报、电梯、通风空调、园林绿化工程）；承包公路工程、桥梁工程及普通设备仪表安装、建筑设计、房屋拆除、渣土清运、建筑幕墙工程；建筑材料（不含危险化学品）及钢结构制品的销售；承装（修、试）电力设施；电力工程设计咨询；承担建筑装饰工程、建筑幕墙工程、轻型钢结构工程、建筑智能化系统、照明工程和消防设施工程设计相应范围的甲级专项工程设计业务；从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务；承包境外房屋建筑、市政公用、地基与基础、钢结构、高耸构筑物、环保、桥梁工程、园林绿化和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口；房地产开发经营；物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有《安全生产许可证》编号（湘）JZ安许证字[2008]000020-21(25),许可范围：建筑施工，有效期2019年12月17日至2022年12月16日。

（二）事故发生单位安全生产工作情况

湖南省第四工程有限公司，与兴安海螺水泥有限县责任公司签订了《兴安海螺厂区道路维修及物料输送廊道封闭、发运栈台封闭等技改工程施工合同》、《安全生产管理协议书》，该项目部成立了安全生产领导小组，项目部经理刘袆担任安全生产领导小组组长；该项目部有常用建筑安全标准规范、安全应急救援预案、文明施工制度、安全管理制度、员工安全培训记录。

 三、事故经过及救援情况

2022年7月1日19时许，陈奉君、陈先俊、刘跃红等3名工作人员对兴安海螺水泥有限责任公司制造分厂铁路工段 2242物料输送皮带廊道井字架配重层进行密封施工作业（陈奉君、陈先俊为彩瓦安装工，监护人员刘跃红），当天工作准备完工，陈奉君从檩条施工撤离至工作平台时，打开两个安全钩，因避让脚下安全绳不慎掉从八米左右檩条直接坠落到地上，监护人刘跃红见状后立即查看陈奉君伤情，马上拨打120，同时向项目部安全员刘建彬汇报。19时20分，120救护车到达现场，对陈奉君进行抢救，确认陈奉君已无生命体征，宣告死亡，20时陈奉君被送至殡仪馆。

事故发生当日，县应急局对事故的现场勘查和现场相关人员进行了调查取证工作。死者家属情绪稳定，并于2022年7月3日与事故单位（湖南省第四工程有限公司“兴安海螺厂区道路维修及物料输送廊道封闭、发运栈台封闭等技改工程”项目部）达成了赔偿协议，善后事宜得到妥善处理。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

1、湖南省第四工程有限公司“兴安海螺厂区道路维修及物料输送廊道封闭、发运栈台封闭等技改工程”项目部负责人对从业人员人身安全不够重视，存在侥幸心理，违章指挥其从事不具资格的工作岗位，造成安全生产隐患。即陈奉君未取得《高空作业证》、《焊接与热切割作业证》，从事高空融化焊接与热切割作业，是事故发生的直接原因。

2、湖南四建有限责任公司工人陈奉君，在高空作业施工时安全防范意识淡薄，违规操作安全绳，冒险作业，导致事故的发生，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

湖南省第四工程有限公司“兴安海螺厂区道路维修及物料输送廊道封闭、发运栈台封闭等技改工程”项目部对员工安全管理、教育培训不到位，流于形式。操作规程及管理制度不健全，安全管理存在漏洞。未制定高空作业中安全生绳操作规程，未对高空作业人员进行高空作业防护用品使用培训，导致从业人员施工操作的安全意识及自我防范意识薄弱。是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

通过对事故原因的综合分析，认定该起事故为一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理意见

1、陈奉君的安全意识及自我防范意识薄弱，麻痹大意，违规操作安全绳，是该起事故发生的直接原因，由于陈奉君已在事故中死亡，调查组不追究其相关责任。

2、湖南省第四工程有限公司“兴安海螺厂区道路维修及物料输送廊道封闭、发运栈台封闭等技改工程”项目部，安全管理不到位，操作规程及管理制度不健全；对从业人员的安全生产教育和培训不到位，是该起事故发生的间接原因，对事故负有责任。建议由县应急局依法对其行政处罚并责令限期整改。

3、湖南省第四工程有限公司“兴安海螺厂区道路维修及物料输送廊道封闭、发运栈台封闭等技改工程”项目经理刘祎身为安全管理第一责任人，疏忽对全项目部成员的安全教育培训，未建立完善相关安全生产规章制度，为避免此类事故再次发生。建议对项目经理进行降职、免职处理，或依照公司内部管理规定对其进行处罚，同时由兴安县应急局对其依法进行处罚。

4、本次事故中涉嫌刑事犯罪的，由县公安机关立案调查。

六、事故防范和整改措施建议

针对本次事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，防范类似事故发生，建议由湖南省第四工程有限公司“兴安海螺厂区道路维修及物料输送廊道封闭、发运栈台封闭等技改工程”项目部落实以下整改措施：

1、落实企业安全生产主体责任，健全和落实企业安全生产责任制、安全操作规程及管理制度。应根据本项目部施工实际，制定有针对性、可操作性的规程及管理规定，并督促落实到位，弥补制度和管理上的缺陷。

2、强化项目部安全管理，落实安全检查和隐患排查治理制度，加强日常安全检查及隐患排查治理工作。应对施工现场安全生产情况进行全面自查梳理，全面排查隐患，危险区域加装防护设施并设置警示标志。

3、落实对从业人员的安全生产三级教育培训，加强从业人员岗位责任制、操作规程、岗位技能等方面的教育培训，全面提高从业人员安全操作技能及安全意识、自我防范意识。