兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司“4.6”一般伤害事故调查报告

2020年4月6日凌晨，兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司一号冶炼炉发生一起因冲火引起的两人烧伤事故。

兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司法人代表唐水平于2020年4月6日向县应急局汇报事故情况，兴安县应急局立即向县委、县政府汇报，县委、县政府高度重视。2020年4月30日，为查明事故原因和性质，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《广西壮族自治区实施<生产安全事故报告和调查处理条例>办法》(广西壮族自治区人民政府令第50号)的有关规定，经县政府批准，成立了兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司“4.6”一般伤害事故调查组(以下简称事故调查组)。由县统计局党组书记、县金融办副主任文月生任组长，县应急局局长唐春和任副组长，成员包括县工具副政委秦华、、县工信局副局长罗顺兮、溶江镇人大副主席易艳秀、县总工会副主席杨永、县应急局副局长唐冲、县应急局非煤矿山股股长李建飓、县安全生产监察大队队长杨铁成，并依法邀请县纪委监委机关、县检察院派员参加。

事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对事故有关责任人和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露的突出问题提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、事故概况

(一)事故发生时间:2020年4月6日0时45分

(二)事故发生地点:兴安松平铁合金有限责任公司众成分公司一号冶炼炉

(三)事故发生单位:兴安松平铁合金有限责任公司众成分公司

(四)事故类别:一般伤害事故

(五)伤亡情况:受伤2人(熊**，男，25岁，身份证号码为450324************，家住广西全州县才湾镇************;谢义明，男，51岁，身份证号码为452323************，家住广西全州县龙水镇************)。          

(六)直接经济损失:共计280万元，其中医药费160万元，各项赔偿金120万元，谢义明于4月26日抢救无效死亡，家属情绪稳定，善后事宜得到妥善处理。

二、事故有关单位基本情况

兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司，于2019年5月17日成立，类型:有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，营业期限:2019年5月17日至2059年12月8日，负责人:唐水平，营业场所:兴安县溶江镇车田村第一车间，经营范围:铁合金生产、销售，矿产品、建材、化工产品(危险化学品除外)批发。(依法须经批准后方可开展经营活动)

三、事故发生经过、事故报告及救援情况

2020年4月6日，兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司锅炉工人黄明进、谢义明、熊志杰正常上岗，操控推料机向冶炼炉内推料， 0时45分，谢义明与熊志杰在一号炉操作推料机时，炉内的电机突然断裂，掉入炉内铁水中，飞溅起的铁水与炉内气体接触发生冲火，造成谢义明、熊正杰被烧伤。事故发生后当天在场值班的副总经理蒋久玉立即赶往事故现场，组织人员对伤者进行施救，同时拨打电话通知总经理唐水平，并通知管理人员拨打120急救电话，救护车到达现场前，先安排人员把伤势较轻的熊志杰送往了解放军联勤保障部队第924医院，救护车到达后，组织人员配合救护人员把伤势较重的谢义明抬上救护车送往解放军联勤保障部队第924医院进行救治。

四、事故原因及事故性质

(一)直接原因

兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司锅炉工谢义明、熊志杰，违反公司制定的操作规程，未在公司设立的隔离墙内操作推料机，在冶炼炉发生冲火时，谢义明、熊志杰无法得到有效防护，是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司隐患排查制度落实不到位，未按照公司制定的《生产安全事故隐患排查治理制度》对事故隐患排查频次的规定实施;同时疏于对工作人员的安全教育培训，安全教育培训流于形式，缺乏针对性，岗前教育培训、转岗、复工安全教育培训记录不全，是导致事故发生的间接原因。

(三)事故性质

通过对事故原因的综合分析，认定这是一起锅炉工违规作业以及生产企业未落实安全生产责任而引发的生产安全责任事故。

五、责任认定及处理意见

1.兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司隐患排查制度、安全教育培训流于形式。一是未按《生产安全事故隐患排查治理制度》规定，落实生产安全事故隐患排查频次，2020年以来未进行生产安全事故隐患排查。二是“安全再教育训练签到表”中谢义明、熊志杰等人学习教育没有达到规定时长，且记录不全，体现出该企业安全教育培训落实不到位，流于形式。建议由县应急局对兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司及项目安全生产负责人依法进行行政处罚。责令限期整改，督促公司全面落实企业安全生产主体责任。

2.谢义明、熊志杰系兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司锅炉工，两人在岗期间，未在公司设立的安全墙内对推料机进行操作，而是直接站在安全强外，正对推料口，导致发生冲火时，人员未得到安全墙的有效防护。鉴于谢义明抢救无效身亡，不对其进行处罚;建议由兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司依照公司内部相关规章制度对熊志杰进行处理。

六、事故防范和整改措施

针对本次事故暴露出的问题，为深刻吸取教训，防范类似事故发生，建议由县应急局督促兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司落实以下整改措施:

1.落实企业安全生产主体责任，健全和落实企业安全生产责任制、安全操作规程及管理制度。根据本行业实际，制定有针对性、可操作性的规程及管理规定，并督促落实到位，弥补制度和管理上的缺陷。

2.强化公司安全管理，落实安全检查和隐患排查治理制度，加强日常安全检查及隐患排查治理工作。对公司安全生产情况进行全面自查梳理，对全体职工进行安全生产“回炉”再教育，全面排查厂区隐患，危险区域加装防护设施并设置警示标志。

3.落实对从业人员的安全生产三级教育培训，加强从业人员岗位责任制、操作规程、岗位技能等方面的教育培训，全面提高从业人员安全操作技能、安全意识及自我防范意识。

兴安县松平铁合金有限责任公司众成分公司

“4.6”一般伤害事故调查组    

2020年6月2日