医保业务知识（五）

81．对二类人员中的重度残疾人，经三重保障后，剩余门诊慢性病合规费用按应计入的门诊医疗救助费用的95％给予救助，年度累计救助最高支付限额为5元。

82．职工医保参保人员死亡，其个人账户可以由继承人一次性支取。

83．广西部分特殊医保药品单列门诊统筹，居民医保享受的待遇为：不设起付线，按50％比例报销，统筹基金支付限额为4万元／年，计入当地居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。

84．生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

85．经认定符合门诊特殊慢性病待遇保障条件的，自认定之日起享受相应病种的门诊特殊慢性病保障待遇。

86．参保人在定点医疗机构就医发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所发生的医疗费用医保部门不予支付。

87．定点医药机构服务协议期限一般为一年。

88．医药机构需正式运营三个月才能申请医保定点。

89．定点零售药店结算单上的明细应与销售小票从药店自身销售系统打印出上的明细及处方单相符，结算单存根、销售小票存根及处方单须统一装订，保存两年以上备查。

90．定点零售药店违法违规，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响被解除服务协议的，其法定代表人或者主要负责人后期负责的其他非定点医药机构五年内不予审核批准定点资格。

91．定点医疗机构与临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心等作为第三方服务机构签订服务协议的，应当自签订协议后15天内到甲方备案；服务协议中涉及到的诊疗项目，应有明确标识区分，并上传至系统中进行匹配。

92．定点医疗机构应当按规定对参保人在其他医疗机构所做的辅助检查结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查，减轻参保人负担。

93．办理职工医保实际缴费年限与视同缴费年限须累计满25年其中实际缴费年限须满5年以上。

94．用人单位发生参保人员增减变动的，应于每月的15日前办理变更手续。

95．一次性缴纳不足缴费年限的职工基本医疗保险费按照先补实缴再视同的原则补缴。

96．开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

97．参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

98．定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药．

99．参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。

100．参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。