兴安县医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

我县医疗保障局2019年3月21日挂牌成立以来，在县委、县政府的正确领导下，医疗保障工作紧紧围绕县委、县政府确定的中心工作和区市医疗保障工作相关安排部署，坚持以人民群众健康为中心的发展思想，按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求，以“打击欺诈骗保”专项活动为抓手，认真落实各项医保待遇政策，不断提升经办服务水平，全力做好脱贫攻坚工作，截至目前，各项工作扎实稳步推进。现将全年工作汇报如下:

一、紧盯目标任务，各项工作扎实稳步推进。

(一)、抓扩面保基本，确保基本医疗保险待遇足额支付。

城乡居民医疗保险:参合人数 331954人，征缴基金7479.69万元，报销参合患者18.9004万人次 2.65 亿元、大病保险支付3650.22万元(只含网络即时结算部分);其中:城乡居民重大疾病门诊133026人次、医保统筹支出2860.91万元、大病保险支付335.18万元;住院就诊55978人次、医保统筹支付2.36亿元、大病保险支付3315.03万元;城镇职工医疗保险:累计参保人数达25896人，征缴基金12657.58万元，报销参保患者48795人次 6597万元，慢性病报销41986人次957万元，报销离休干部216人 143万元;生育保险:基金累计486万元;报销待遇 490 人次 510万元。

(二)、抓改革保稳定，认真实施医疗保险便民服务措施。

一是重点抓好了城乡居民、城镇职工基本医疗保险、生育保险费“医保+税务”联合办公协调机制，开展集中统一的基本医疗保险基金征缴工作，确保了参保群众基本医疗保险待遇的正常享受和医保基金的运行安全。二是严格把握维持原有缴费方式和银行、社区、村组等代收渠道不变的原则及跨年度缴纳城乡居民基本医疗保险费征缴办法，积极做好城乡居民基本医疗保险征缴衔接工作，确保2019城乡居民基本医疗保险费征缴有序开展。三是贯彻落实城乡居民、城镇职工基本医疗保险“异地就医即时结算”各项政策，妥善解决参保群众异地就医“跑腿”“垫支”痛点，积极推进医保联网结算工作。全面推行按病种付费、总额预付、单病种付费和新合疗政策范围内的支付方式改革。开展城乡居民、城镇职工门诊慢性病申请工作。

(三)、抓管理促规范，着力加强医保基金风险管控。

县医疗保障局成立后，按照区、市统一部署，从4月份开始，联合多个部门，开展为期4个月的打击欺诈骗保专项整治行动。一是制定方案，周密安排专项整治工作。出台了《兴安县2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案》(兴政办〔2019〕 35号)对专项整治工作目标、行动内容、行动步骤及宣传形式等进行周密安排和部署，确保专项整治行动取得实效。二是强抓宣传，积极营造应知尽知氛围。通过召开“全县打击欺诈骗保维护基金安全宣传月活动启动仪式”，开展了打击欺诈骗保集中宣传日活动，利用LED显示屏，悬挂宣传横幅，布置展板，发放宣传单，解答群众咨询等多种方式，深入开展“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传活动。宣传月期间共播放动漫宣传片50余次，悬挂宣传横幅200余条，发放宣传折页了5000多份，宣传海报200余张，营造了浓厚的舆论氛围。三是精心组织，开展专项检查工作。从相关部门抽调专业人员，成立专项整治检查组，分组对全县医药机构和村卫生室进行全方位全覆盖检查。截至目前共监督检查定点医院45次，查处违规基金并处罚金共计 53.05 元。定点药店 94次，约谈整改 15家。调查外伤病历109份，查出不予报销病历38份，涉及资金 112万元，避免了医保基金的跑冒滴漏，确保了基金安全使用。

(四)抓健康助脱贫，确保群众对健康扶贫满意度有效提升。一是进一步巩固完善建档立卡贫困人口“四重”医疗保障制度，继续落实建档立卡贫困人口参合和大病保险政策，全年全县1-12月底建档立卡贫困群众住院患者 3880人次，报销资金 1882.31 万元。全县大病保险报销24418 人次，报销金额2888.03万元。二是核实核准患病人群和病种，严格落实分级诊疗，按规定逐级转诊，严格费用管控，截至目前，县域(统筹区域)内患者住院55773 人次，县域(统筹区域)内住院患者转出 17466人次，县域内就诊率68.7 %.三是全面落实贫困人口在县域内定点医院住院治疗先诊疗后付费，出院时实行“一站式”即时结算服务。四是加强建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病认定和备案工作。截止12月31日，全县共办理建档立卡贫困人口慢性病卡人数为2988人。五是认真做好医疗救助工作。我局成立后，积极与县民政局对接医疗救助工作，全力推进困难群众医疗救助民生工程。从2019年5月底工作移交完毕，截至12月31日，我局实施医疗救助各类困难群众2282人次，其中救助特困人员440人次，低保人员1842人次，累计发放救助资金378.73 万元。最大限度地减轻了困难群众医疗支付负担，有效预防了人民群众因病致贫、因病返贫现象的发生。

二、强化党建引领，树立我县医疗保障工作新气象。

(一)加强党组党建工作。严格按照中共兴安县委《关于调整机构改革有关部门党组织设置的通知》及县直机关工委相关要求，申请建立了中国共产党兴安县医疗保障局党支部，完善组织关系转接。坚持以《中国共产党支部工作条例（试行）》指导工作，全面从严治党管党总要求，不断规范制度体系建设，落实党建工作制度，进一步夯实党建工作责任，发挥党建引领示范作用。

(二)强化干部队伍建设。制定了中共医保局党组《关于印发2019年党员干部职工理论学习计划的通知》，持续深化“两学一做”学习教育常态化制度化活动，教育引导党员干部“不忘初心、牢记使命”，不断完善、充实、净化党员干部思想，强化规矩意识，提升履职能力，树立终身学习和全心全意为民服务的理念。

(三)抓好党风廉政建设和纪检监察日常工作。认真开展系统内扫黑除恶专项行动，及时学习传达上级文件及指示批示精神。强化廉政文化警示教育，加强重点事、重点人职务犯罪预防，紧盯“四风”新变异，突出重要时间节点，注重抓早抓小，从源头上预防腐败，教育引导干部职工从思想上树立廉洁从政意识。

三、存在问题。

(一)基层机构不健全。医疗保障局负责的城乡居民医保工作、医疗救助工作，以前分别由乡镇人社所、乡镇卫生院、乡镇民政办承担初审、上报和基础数据的收集录入工作，以上职能划转医保局后，由于县医保局在乡镇没有办事机构，工作开展面临困难，群众办事十分不便。

(二)执法人员不足。根据三定方案，县医保局核定行政编制6名，其中领导3名，没有行政执法人员，更谈不上执法队伍建设，给医保行政执法工作带来困难。

(三)基金监管形势严峻。健康脱贫任务重，特别是贫困人口门诊、住院人次较多，医疗费用支出过大，建档立卡贫困人口慢性病证办理不规范，对基金安全使用造成很大隐患;县域内医疗机构服务能力不足，参保患者外出就医较多，加大了监管的难度，增加了基金的风险。

2020年重点工作计划

一是着力提升医保工作质量。不折不扣贯彻落实好区、市、县的相关政策要求和医保制度改革举措，进一步简化工作流程，优化服务水平，力求各项工作高标准、高质量、高效率完成，切实解决“让数据多跑路，群众少跑路”问题。积极推进“一门式”结算方式及医保系统运行，确保全县参保群众享受更加优质、更加便捷的医疗保障服务。

二是着力推进城乡居民基本医疗保险制度改革。整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。县医保局与上级医保部门及县卫健局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。确保全县城乡居民基本医保制度实现市级统筹。

三是着力增强助推脱贫攻坚实效。全方位巩固落实好健康扶贫的各项政策，严格按照区市县医疗保障专责小组要求，对标对表抓好整改落实，持续精准施策，切实增强工作针对性、实效性，使建档立卡贫困人口住院，特殊慢性病门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和补充医疗保障后，合规医疗费用报销比例不低于90%或80%，确保医保基金在全县高质量脱贫摘帽中的托底作用。同时推进建档立卡贫困人口手报销“一单制”一站式结算。即对建档立卡贫困人员发生的住院或门诊特殊慢性病费用需到经办机构报销的，原则上个人只需“跑一趟”、交一次材料即可在各级医保经办机构完成“一单制”一站式结算。

四是着力加大医保基金监督管理。重点打击各种形式的欺诈骗保行为，及时稳妥解决群众反映的热点、难点问题，持续对定点医药机构开展专项稽核，重点检查定点药店超范围经营、定点医院挂床治疗及诊疗用药与医保系统用药的不一致性等问题。加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，促进定点医药机构自我规范。探索建立严重违规违纪违法医保“黑名单”制度，坚决守护好广大人民群众看病就医的“钱袋子”。

兴安县医疗保障局

2020年1月9日