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| 桂林市医疗救助报销申报单 | ||||||||||||
| 患者姓名 | 患者身份证 | 性别 | ||||||||||
| 联系电话 | 身份类别 | □特困人员 □城乡低保对象 □低收入重病患者 | ||||||||||
| 领款人户名 | 银行卡开户行/卡号 | |||||||||||
| 是否参加 医疗保险 | □否 □是 | 详细家庭地址 | ||||||||||
| 患者就诊基本情况 | 序号 | 医疗类别 (住院/特慢门诊) | 本次总费用(元) | 统筹支出(元) | 自费(元) | 大病报销金额(元) | 个人支付金额(元) | |||||
| 超范围 | 超限额 | |||||||||||
| 请提供以下材料:(若有请打勾) | ||||||||||||
| 身份证 | 户口本 | 低保证 | 残疾证 | |||||||||
| 出院记录(出院小结) | 疾病证明书(出院证明) | |||||||||||
| 住院发票 | 住院费用总明细清单/结算单 | |||||||||||
| 出生医学证明 | 转诊转院审批表(备案协议回执) | |||||||||||
| 慢性病门诊发票 | 门诊慢性病卡 | |||||||||||
| 其他 | ||||||||||||
| 受托人姓名 | 受托人身份证 | |||||||||||
| 申请人签字: | ||||||||||||
| 日期: | ||||||||||||
| 1、本人身份证或户口本、扶贫手册、社会医疗保障卡或银行卡，需审核原件留复印件。原则上要求提供本人的银行信息，引导优先使用社保卡，不得使用受托人银行账户，但可使用有患者本人签字确认的委托书上所指定的银行账户;未成年患者需填写父母的银行信息，在卡号后注明户名，需使用除父母以外的亲属银行信息时，需提交父母其中一方签字确认的授权委托书。 | ||||||||
| 2、住院发票、住院费用汇总明细清单、诊断证明(疾病证明)、出院小结(出院记录)等医院方出具的就诊证明，为必收材料，需收盖章原件。 出生医学证明、转诊转院审批表(备案协议回执)、慢性病门诊发票、门诊慢性病卡等为非必收材料，工作人员需告知患者。 | ||||||||
| 3、代办:除以上材料外，还需提供代办人身份证、代办人与患者关系证明原件、授权委托书等原件。关系证明材料可为户口本、未成年人出生医学证明、户籍派出所的关系证明或相关社区证明。工作人员需通过电话向患者本人核实代办人信息(未成年患者允许由其监护人代办) | ||||||||
| 4、本表仅供统筹区外就医的参保人办理健康扶贫医疗兜底报销时填写。 |
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