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医疗救助申请审批表

2021-10-17 09:03 来源：兴安县民政局作者：兴安县民政局

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医疗救助申请审批表

姓名

性别

年龄

身份证号码

家庭人口

家庭住址

救助对象类型

大病种类

低保证号

住院时间、地点

联系电话

住院医疗费用

城市居民医疗保险(新农合)报销金额

社会资助金额

元

个人自付金额

救助起付线

500元

救助比例

救助金额

元

申请救助理由

后续治疗费用，非常困难，盼望政府给予救助。

社区居(村)委会意见

单位(盖章) 评议组长(签名)

年月日

街道(乡镇)审批意见

单位(盖章) 评议委员会主任(签名)

年月日

区民政部门审批

意见

单位(盖章) 评议委员会主任(签名)

年月日

注:救助对象类别是指五保户、常补、非常补、优抚对象、边缘户等。

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